w 【京都大学医学研究科形成外科(診療内容)】Plastic and Reconstructive Surgery Kyoto University Hospital
京都大学医学部付属病院形成外科
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診療内容

【顔面神経麻痺】

顔面神経と顔面神経麻痺

 顔面の表情を作る筋肉(顔面表情筋)を支配する神経を顔面神経と呼びます。運動神経であり、脳より直接末梢の筋肉へ至る神経です。この神経が障害されると顔面神経麻痺となり、表情がうまく作れなくなります。顔面表情筋には口を閉じる筋肉や、目を閉じる筋肉も含まれており、顔面神経麻痺では食事がこぼれたり、目が乾くなどの症状も出ます。

 顔面神経麻痺となる原因は種々あります。生まれつきのもの。原因がよくわかっていないもの(ベル麻痺)やウィルス感染が原因とされるもの(ハント症候群)。神経疾患から起こるもの。また、外傷(顔面軟部組織損傷や側頭骨骨折)や外科手術(頭蓋内腫瘍摘出、耳下腺悪性腫瘍摘出手術など)によって、やむを得ず神経が損傷・切断されて起こるものがあります。

顔面神経麻痺の治療

 原因のわかっているものについては原因の治療を行います。またベル麻痺の用に原因不明のもの、ハント症候群などはステロイド剤や浸透圧利尿剤の点滴などを行います。また症状が急性で非常に強いものには外科的に神経を解放する手術(顔面神経減苛術)が行われることもあります。通常耳鼻咽喉科、脳神経外科や神経内科などで治療が行われます。

 外傷や外科手術等のように明らかに神経が切断されている場合や、麻痺してから長期間(先天性や一年以上経過)経過している場合で、内科的治療による改善が期待できない場合などが、形成外科による外科的再建手術の適応となります。

外科的再建手術

 外科的再建には主に静的再建と動的再建の二種類があります。顔面神経が麻痺してある程度時間が経過すると、顔面の皮膚、皮下組織、筋肉がゆるみ、重力によって垂れ下がってきます。

A.静的再建

  静的再建とは、顔面の表情の動きは再建できませんが、顔面神経麻痺に伴う顔面の左右非対称を修正します。基本的に無表情の時の健側に合わせます。
利点は、手術手技が比較的簡単であり、短時間の手術で可能です。

1.眉毛つり上げ

顔面神経麻痺による前頭筋(額にある筋肉で眉毛を上方に上げる役目をしている)の麻痺のため眉毛が健側より下がります。これを修正するために、眉毛の上の生え際で余っている皮膚を切除し、さらにその皮膚を骨膜などに固定し再び下がらないようにします。こうすることで、眉毛の下垂が修正されますが、健側のように眉毛は動きませんので、眉毛を挙上するような表情をとったとき、目を閉じたときには左右差がでます。

2.頬部つり上げ

眉毛と同様に頬部も重力により下垂してきます。この場合は大腿筋膜(太ももの前側面の筋肉を包んでいる丈夫な膜)を採取し、頬部の皮下に移植しつり上げます。頬骨弓(頬の出っ張りの骨)と鼻唇溝(ほうれい線)、口唇をつり上げます。この場合も、患側の口角は動きませんので、口を“イー”としたときなどには左右差ができます。

3.眼瞼

上眼瞼はさきに説明しました眉毛の下垂に押されて下がってきます。この場合は余っている皮膚を切除します。また下眼瞼も頬部の下垂に引っ張られて下がってきますので、この場合も耳介軟骨や大腿筋膜を移植してつり上げます。
眼輪筋(眼瞼を閉じる筋肉)の麻痺により兎眼(まぶたが十分閉じられない状態)がでた場合には下眼瞼のつり上げと共に、必要ならば上眼瞼を下に下げることも行います。上眼瞼を下に下げるには、上下の眼瞼の外側を少し縫い合わせる方法や眼瞼におもり(金の板)を入れる方法などがあります。

当科ではいずれの手術も行っています。眉毛つり上げのみでしたら日帰り手術でも可能です。

B.動的再建

1.神経の再建

 顔面神経麻痺が発症してから経過時間が短い場合、顔面表情筋の機能は保たれていますので、神経のみの再建で充分な場合もよくあります。
  外科手術や外傷などで切れた神経をそのまま再縫合することができる場合はもっともよい回復が見込まれます。
  外科手術などにより、顔面神経が一部摘出されて短くなり、そのまま縫合できない場合は他の部位から神経を移植することになります。採取する神経は、多くの場合腓腹神経(下腿の感覚神経で、足背の外側半分の感覚を伝えます。)を採取します。採取した部分は神経障害(足背の感覚麻痺)が残りますが、日常生活に支障のない部分を使用します。外科手術の際に同じ術野から適当な神経が採取できる場合はそちらを使います。

 また、頭部の手術などで顔面神経が根本から切断されている場合は、本来の顔面神経が使えませんので、ほかの運動神経を一部犠牲にして再建することになります。この場合、もっともよく使われるのが舌下神経という舌を動かす神経です。他に頚神経(首の筋肉を支配する運動神経)や、反対側(健側の)顔面神経を使用する場合もあります。これらの神経の一部と切断された顔面神経を縫合し顔面の表情を再建することになります。この場合は、本来舌を動かす神経ですので、最初は通常のように表情を作ることができません。舌を動かすことで表情を作ることになりますので、運動快復後表情を作る練習(リハビリ)が肝要となります。

 これらの手術は悪性腫瘍切除手術と同時に行うことも多くあります。同時に行う方が患者さんにも楽ですし、回復する可能性も大きくなります。

 神経の再建は電気のコードの・謔、に繋げばすぐに動き出すというわけにはいきません。繋いだところから新しい神経がのびて、目的組織に至って初めて機能が回復します。ですので、手術から回復するまで、一年以上かかる場合も珍しくありません。また顔面神経は複雑な顔の表情を作る、数多い筋肉を支配する神経が束になっていますので、それらを正確に一本一本繋ぐことは不可能です。従って、手術後うまく動きが回復しても、意図した表情にならない場合がほとんどです。これは神経の過誤支配といってどうしても避けられません。(手術ではなく内科的治療で回復した場合でもよく見られます。)従って、運動が回復してきたら鏡を見ながら表情を作る練習(リハビリテーション)を行うことが重要になります。

当科では主に腫瘍切除後の一期的再建を行っていますが、二期的再建も可能です。

2.顔面表情筋の再建

 先天性の顔面神経麻痺や麻痺してから長期間(二年以上)が経過しますと、画面表情筋が萎縮してしまい、神経の再建だけでは動きが回復できません。その場合は筋肉を移行したり、移植したりする事が必要になってきます。

a.眼瞼の機能回復
 静的再建の項でも述べましたが、兎眼となった場合に側頭筋(耳の前上方にあり、口を強く閉じる時に使用する筋肉)の一部を前方に移動し、上下眼瞼に移植し閉瞼させるようにします。この方法でも本来の顔面表情筋ではありませんので、まぶたを閉じる練習が必要になります。最初は歯をかみしめたときに目をつぶるようになります。

b.頬部の機能回復
 頬部は眼瞼と異なり知覚に適当な筋肉がありませんので、他から移植することになります。これまでに、薄筋(大腿の内側の筋肉)、腹直筋(いわゆる腹筋)、大腿直筋(大腿の前の筋肉)、広背筋(背中の筋肉)などを使用する手術が開発されています。この方法では神経と筋肉を同時に移植します。神経は反対の顔面神経や舌下神経、三叉神経などと縫合します。この場合も運動の回復までは長期間を必要とします。
  また、筋肉、神経、血管などを同時に移植しますので手術は大がかりとなり、長時間(8-12時間以上)を要します。

 当科では側頭筋移行術、広背筋を用いた再建を行っています。

 この方法では、他から大きな筋肉を移植しますので、最・奄ヘどうしても機能的にも、外観上も違和感が残ります。従って数回の修正手術が必要となることが多くなります。また手術後のリハビリが重要となります。



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