京都大学医学部附属病院 医療安全管理室  

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業務と実績


【患者説明文書の作成支援を始めました】

医療安全管理室では、手術前などに各診療科が用いる説明文書を、患者側の視点に立ち、分かりやすい文章に改変するお手伝いをします。
 ①右に実例を掲示しています。クリックすると別画面(院内専用)で閲覧・保存できます。
 ②実例をもとに各診療科で作成し、「タイトル」をつけて、医療安全管理室まで送ってください。
 ③送付する前に医療安全管理室にお電話ください。送付メールアドレスをお伝えします。

 


   (院内専用)

    


2016年度 業務と実績  
1)医療事故発生時の初動対応と事例調査  
<事例調査(2016.4.1以後に決定):計54件>  
 ・外部委員を含めた事例調査会開催事例:5件

 
 ・内部委員による事例調査会開催事例:0件  
 ・外部専門家を交えた合同カンファ開催事例:0件  
 ・内部専門家を交えた合同カンファ開催事例:5件  
 ・外部専門家からの意見(書)を求めた事例:1件  
 ・内部専門家からの意見(書)を求めた事例:0件  
 ・安全管理室による事例調査施行事例:43件  

<事例調査報告書(2016.4.1以後に完成):計9件

 
 ・大動脈解離死亡事例(2016.7.8)  
 ・生体肝移植術後早期死亡事例(院内合同カンファレンス)(2016.5.16)  
 ・生体肝移植術後早期死亡事例(2016.8.29)  
 ・胸腹部大動脈術中脾臓損傷・摘出事例(2016.10.21)  
 ・腎動脈損傷事例(2016.11.7)  
 ・冠動脈バイパス術後患者の急変・死亡事例(2016.12.8)  
 ・術中経食道心エコー中食道(胃)損傷発生(4例)(2016.12.26)  
 ・膵頭十二指腸術後急変死亡事例(2017.2.24)  
 ・エクリズマブ投与中患者における劇症型髄膜炎菌敗血症死亡事例(2017.3.29)  
   
   
2)各種安全管理マニュアル・指針等の整備と運用状況のモニター、改訂作業  
<対応指針の整備・改訂 :計 38件  

 ・MRI検査・CT検査・造影検査・RI検査における諸注意 第1.3版:2016.5改訂

 

 ・院内事故調査の指針 第1.2版:2016.6改訂

 

 ・療養上のケアの指針 第2.0版:2015.5改訂

 

 ・京都大学医学部附属病院における医療倫理指針 第2.2版:2016.6改訂

 

 ・抗菌薬投与時の観察及びアナフィラキシー出現時の対応 第2.3版 : 2016.6改訂

 

 ・B型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第1.2版:2016.6改訂

 

 ・麻薬管理マニュアル 第2.6版:2016.6改訂

 

 ・術後静脈血栓症予防対策マニュアル 第2.1版:2016.6改訂

 

 ・MRI検査・CT検査・造影検査・RI検査における諸注意 第1.4版:2016.7改訂

 

 ・B型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第1.3版:2016.8改訂

 

 ・B型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第1.4版:2016.8改訂

 

 ・院内事故調査の指針 第1.3版:2016.8改訂

 

 ・麻薬管理マニュアル 第2.7版:2016.9改訂

 

 ・検査・処置時の鎮静剤使用指針 第2版:2016.9改訂

 

 ・高濃度カリウム製剤取扱い規程 第3.1版:2016.9改訂

 

 ・採血時の神経損傷への対応指針 第2.1版:2016.9改訂

 

 ・手術部安全管理マニュアル 第4.5版: 2016.9改訂

 

 ・B型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第1.5版:2016.10改訂

 

 ・検査・処置時の鎮痛剤使用指針 第1.3版:2016.11改訂

 

 ・麻薬管理マニュアル 第2.8版:2016.12改訂

 

 ・インスリン安全管理マニュアル 第3.2版:2016.12改訂

 

 ・点滴・注射業務運用基準 第2.1版:2016.12改訂

 

 ・療養上のケアの指針 第2.2版:2016.12改訂

 

 ・ラテックスアレルギー対応指針 第1.1版:2016.12改訂

 

 ・経管栄養療法の安全管理指針 第10版:2017.1改訂

 

 ・輸血マニュアル 第1.4版:2017.1改訂

 

 ・B型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第1.6版:2017.1改訂

 

 ・成人呼吸管理安全マニュアル 第2.1版:2017.1改訂

 

 ・内視鏡部安全管理マニュアル 第1.3版:2017.1改訂

 

 ・中心静脈カテーテル挿入、管理の手引き 第1.1版:2017.1改訂

 

 ・安全確認行動の手順 第2.0版:2017.2改訂

 

 ・京都大学医学部附属病院における安全管理体制 第2.0版:2017.2改訂

 

 ・京都大学医学部附属病院における医療倫理指針 第2.3版:2017.2改訂

 

 ・手術・処置・検査前の休薬指針 第1.1版:2017.2改訂

 

 ・B型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第1.7版:2017.2改訂

 

 ・検査・処置時の鎮静剤使用指針 第1.4版:2017.3改訂

 

 ・B型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第1.8版:2017.3改訂

 

 ・療養上のケアの指針 第2.3版:2017.3改訂

 

 ・京都大学医学部附属病院における安全管理体制 第3.0版:2017.3改訂

 
   

3)各部門からのインシデント・アクシデントレポート収集と、サーベイランス

 

  2016年度の総レポート件数は11,260件(医師846件)。

 

 図1 インシデントレポート数の推移(02~16)

 
 2016  
    図2 職種別レポート数(2016.4.1~2017.3.31)  
看護師
8,959件
(79.6%)
医師
846件
( 7.5%)
薬剤師
386件
( 3.4%)
栄養管理士
202件
( 1.8%)
放射線技師
517件
( 4.6%)
理学療法士
58件
( 0.5%)
事務職員
105件
( 0.9%)
臨床検査技師
102件
( 0.9%)
臨床工学士
65件
( 0.6%)
その他
20件
( 0.2%)
11,260件
 
 
4)安全に関する部門連携・委員会活動  
 ・医療安全管理委員会:毎月開催。新規事例の対応方針の審議、部署内調査指導(対応H)7件。
 ・リスクマネージャー会議:代表者会議8回、全体会議2回開催。各部門RMへ重要事項を伝達。
 ・院内転倒転落事故防止委員会:11回開催。
 ・薬剤関連インシデント検討会・手術関連インシデント検討会:毎月開催。  
 ・手術部会議、医療機器安全管理小委員会、医薬品安全管理小委員会、救急部運営委員会、業務標準化委員会、輸血療法委員会、がん化学療法レジメン管理委員会、医療問題対策・臨床倫理委員会、医師臨床研修WG、ICU運営委員会、高度治療室運営委員会、安全衛生委員会、放射線部連絡会議、放射線部清潔区域QA委員会、放射線品質管理委員会、情報委員会など各種委員会と連携。
 
5)職員への安全教育
<医療安全に関する講習会>
・講演会:計23件 DVD上映会:計3回
・「今さら聞けない、薬剤の安全管理」 本院医療安全管理室 薬剤師 山本崇(5/10)
・「医療安全の考え方と活動内容」 本院医療安全管理室 室長 松村由美(5/23)
・「チームで取り組む医療安全・感染対策~Team STEPPSを活用して」
        東京慈恵会医科大学 感染対策室 副室長 美島路恵(5/27)
・「患者安全のための有能なチームとは:肝移植チーム医療を例に考察する」
        本院医療安全管理室 室長 松村由美(6/20)
・「当院における褥瘡対策の現状と医療関連機器圧迫創の対策」 本院褥瘡対策専任看護師長 三富陽子(6/30)
・「今さら聞けない、せん妄対策~その薬剤の使い方は正しいですか?~」
        本院緩和医療科 准教授 谷向仁(7/7)
・「インシデント報告から学ぶ京大病院の転倒転落事故防止対策」
        本院医療安全管理室 副看護師長 福村宏美(6/27)
・「全てのスタッフが知っておくべき患者安全の基本・全てのスタッフが知っておくべき感染対策の基本」 
        本院医療安全管理部長 副病院長 一山智・医療安全管理室 室長 松村由美・感染制御部 副部長 高倉俊二(8/2)
・「世界自殺予防デー(9/10)啓発講演:多職種で取り組むこころのケア」 
        本院臨床心理室 臨床心理士 平井久世(9/9)
・ 「急性血液浄化療法~適応・開始時期・リスク~CHDF(ACH-Σ)装置の使用方法について」 
        本院腎臓内科 特定病院助教 坂井薫・医療器材部 臨床工学技士 安馬雅範(10/5、12/21)
・「B型肝炎再活性化」 
        本院消化器内科 講師 上田佳秀・感染制御部 准教授 高倉俊二・薬剤部 薬剤師 森田洋亮(10/5)
・「謝罪~医療事故被害者の望み~」
        東海大学医学部附属医療事故被害者家族/医療事故市民オンブズマン副議長 すがまた接骨院 院長 菅俣弘道(10/20)
・「個人情報に気を配っていますか?」 本院医療情報企画部 教授 黒田知宏(11/16、12/12)
・「個人情報に気を配っていますか?」(DVD上映会) 本院医療情報企画部 教授 黒田知宏(12/5、6、13)
・「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標について:重症低血糖リスクを考慮した血糖管理の戦略」 
        本院糖尿病・内分泌・栄養内科 特定助教 小倉雅仁(12/15)
・「今さら聞けない、輸血のABC」 本院輸血細胞治療部 教授 前川平(1/6)
・「診療記録記載における注意点~根拠法・医療安全・診療報酬請求の観点より~」 
        本院医療情報企画部 准教授 病歴管理室 副室長 田村寛(1/18)
・「薬剤性腎障害の実態と対策」 腎臓内科 助教 石井輝(1/20)
・「誤嚥性肺炎の栄養管理~誤嚥と窒息の怖い話~」「フレイルと誤嚥性肺炎-明日からできる予防と治療-」 
        八尾徳洲会総合病院 看護師 平畑典子  和光駅前クリニック 寺本信嗣(1/27)
・「脳卒中救急のインシデント~事例から学ぶベストな診療と対応~」 
        本院脳神経外科 助教 武信洋平・救急部 助教 柚木知之・神経内科 助教 眞木崇州(1/30)
・「患者さんに何をどう説明するか「よくわかった!」と言って頂くためのあれこれ」 
        本院臨床研究総合センター 特任准教授 佐藤恵子(3/15)
・「無益な治療の差し替えと中止について」 ワシントン大学医学部 教授 Nancy S. Jecker(3/21)
<ニュース配信>
・転倒転落事故防止情報:計 4回配布
・医療安全情報:計9回配布
 
医療安全関連学会発表・講演会
<松村由美>
・国際高等研究所 研究プロジェクト2016年度第1回 研究会プログラム(2016.4.23)
・第64回日本輸血・細胞治療学会総会(2016.4.29)
・医療安全管理者養成講習会(京都府看護協会) (2016.5.12)
・第33回日本呼吸器外科学会総会 (2016.5.13)
・第26回日本臨床工学会(2016.5.15)
・京都第一赤十字病院医療安全講習会(2016.5.16)
・和歌山県立医科大学医療安全研修会(2016.5.17)
・京都府理学療法士会新人教育部研修会 (2016.5.22)
・京都橘大学皮膚排泄ケア概論医療安全管理 (2016.6.9)
・千葉外来化学療法カンファレンス(2016.6.15)
・看護管理者制度ファーストレベル講習(京都府看護協会)(2016.6.23)
・看護管理者制度ファーストレベル講習(京都府看護協会)(2016.6.30)
・医療安全倫理・モラル研修会2016(2016.7.2)
・第22回日本心臓リハビリテーション学会 (2016.7.17)
・医療安全基礎講座2016 (2016.7.22)
・兵庫医科大学病院医療安全研修会(2016.7.26)
・神戸大学医学部附属病院医療の質・安全講座(2016.7.29)
・第二回臨床倫理学入門コース(2016.8.2)
・認定看護管理者教育過程セカンドレベル(2016.8.26)
・京都府医師会平成28年度第2回医療安全講習会(2016.8.27)
・第49回京都透析懇話会(2016.8.28)
・京都府医療事故調査等支援団体連絡協議会(2016.8.29)
・第21回京都保健医療管理士研修会(2016.9.10)
・獨協大学病院 医療安全講習会(2016.9.12)
・第26回日本医療薬学会年会(2016.9.17)
・第3回多種職学際シンポジウム(2016.9.24)
・高島市民病院医療安全研修会(2016.9.30)
・第135回近畿産科婦人科学会学術集会(2016.10.22)
・第2回患者・家族メンタル支援学会学術総会(2016.10.23)
・健福医療福井学習会(2016.10.24)
・42回京都放射線腫瘍研究会(2016.10.29)
・第80回日本皮膚科学会東部支部外術大会(2016.10.30)
・医療安全教育セミナー(実践編)2016 (2016.11.2)
・和泉市立病院医療安全研修会(2016.11.7)
・平成28年度医療安全に関するワークショップ(2016.11.11)
・呉医療センター医療安全講習会(2016.12.5)
・第5回 東海医療安全研究会(2016.12.10)
・滋賀県看護協会平成28年度障害教育研修会(2016.12.17)
・日本医療メディエーター協会関西支部発足記念シンポジウム(2016.12.18)
・滋賀医科大学 医療安全講習会(2017.1.11)
・京都きづ川病院医療安全講習会(2017.1.13)
・日本医師会医療事故調査制度トップセミナー 名古屋(2017.1.25)
・日本医師会医療事故調査制度トップセミナー 大阪(2017. 2.2)
・大阪府医師会平成28年度 医学生、研修医をサポートするための会(2017.2.9)
・安全認定臨床コミュニケーター養成実習研修会2017年度基礎編(2017.2.17)
・平成28 年度近畿ブロック医療安全推進担当者研修会(2017.2.18)
・大阪民医連医療事故紛争対応交流会(2017.2.18)
・日本医師会医療事故調査制度トップセミナー 岡山(2017. 2.20)
・臼杵市医師会立コスモス病院平成28年度第2回医療安全研修会(2017.2.23)
・京都府医師会平成28年度勤務医部会総会(2017.2.26)
・日本医師会医療事故調査制度トップセミナー 仙台(2017. 3.1)
・第10回医療マネジメント学会大阪支部学術大会(2017.3.4)
・日本医師会医療事故調査制度トップセミナー 福岡(2017. 3.8)
・28年度G-Pネット(一般医・精神科ネットワーク交流会)(2017.3.16)
・第3回医療安全学会総会(2017.3.18-19)
<山本 崇>
・医療の質・安全学会(2016.19-20)