京都大学医学部附属病院 医療安全管理室  

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医療安全ニュース

       
医療安全情報① 救急外来患者誤認 (2011.6.14作成) PDF(3381KB)
医療安全情報② 検体搬送方法の変更 (2011.6.14作成) PDF(3192KB)
医療安全情報③ 手術前の装着物確認 (2011.7.12作成) PDF( 666KB)

医療安全情報④ 画像オーダー記載不備 (2011.7.12作成) PDF(2619KB)

医療安全情報⑤ クォンティフェロン採血不備 (2011.9.20作成) PDF(2893KB)

医療安全情報⑥ ナースが行える静脈注射 (2011.9.27作成) PDF(2664KB)

医療安全情報⑦ シリンジポンプの設定 (2011.9.30作成) PDF(1649KB)

医療安全情報⑧ 配膳ルールを守りましょう (2011.11作成) PDF(657KB)

医療安全情報⑨ 安全管理マニュアルの場所 (2011.12.1作成) PDF(2926KB)

医療安全情報⑩ 血栓塞栓症予防対策 (2011.12.1作成) PDF(3776KB)

医療安全情報⑪ 医療機器・医薬品の不確実な知識 (2012.2.3作成) PDF(2883KB)

医療安全情報⑫ 安全マニュアルの追加 (2012.2.3作成) PDF(3051KB)

医療安全情報⑬ カメラによる患者観察についての指針 (2012.3.19作成) PDF(1760KB)

医療安全情報⑭ 外来注射薬搬送先間違い (2012.3.19作成) PDF(1795KB)

医療安全情報⑮ 冠動注用ミリスロールとニトログリセリンシリンジの誤認 (2012.4.20作成) PDF(2236KB)

医療安全情報⑯ バーコードリーダーの照合方法 (2012.5.1作成) PDF( 914KB)

医療安全情報⑰ シリンジポンプ使用上の注意 (2012.5.10作成) PDF(1438KB)

医療安全情報⑱ 体重の誤記入 (2012.5.23作成) PDF(1716KB)

医療安全情報⑲ 同意書渡し忘れ (2012.6.11作成) PDF(1714KB)

医療安全情報⑳ 無効な確認作業? (2012.6.11作成) PDF(1834KB)

医療安全情報[21] 車椅子搬送時は確認して下さい (2012.6.11作成) PDF(2126KB)

医療安全情報[22] 胸腔ドレーンバックの準備不備が続いています (2012.8作成) PDF( 687KB)

医療安全情報[23] 薬剤規格違いによる過量投与 (2012.9.4作成) PDF( 610KB)

医療安全情報[24] 鉗子締め付けによるカテーテル接続部破損 (2012.11.27作成) PDF( 774KB)

医療安全情報[25] 免疫抑制時のB型肝炎再活性化 (2012.11.27作成) PDF( 470KB)

医療安全情報[26] 体重の誤記入による薬剤過量処方(未遂) (2012.12.12作成) PDF( 324KB)

医療安全情報[26]
 - 続編 -
体重入力画面の改修 (2012.12.26作成) PDF( 226KB)

医療安全情報[26]
 - 続・続編 -
体重入力はこんなに大切! (2013. 1.17作成) PDF(1547KB)

医療安全情報[26]
 - 続・続・続編 -
体重入力画面の改修のお知らせ (2013.3 作成) PDF( 238KB)

医療安全情報[26]
 - 続・続・続・続編 -
体重入力画面の改修のお知らせ (2013.5 作成) PDF( 173KB)

医療安全情報[27] ベッドサイドモニタの架台ロック忘れ (2012.12.27作成) PDF( 373KB)

医療安全情報[28] 抗がん薬投与時の注意 (2013.1 作成) PDF( 385KB)

医療安全情報[29] 注射ラベルの貼り替えは慎重に! (2013.1 作成) PDF( 497KB)

医療安全情報[30] 食物アレルギー登録時の注意 (2013.2 作成) PDF( 167KB)

医療安全情報[31] 輸液ポンプの作動確認は確実に (2013.4 作成) PDF( 650KB)

医療安全情報[32] 無効なバーコード確認 (2013.5 作成) PDF( 358KB)

医療安全情報[33] 高カロリー輸液インスリン添加忘れ (2013.5 作成) PDF( 470KB)

医療安全情報[34] 思わぬ呼吸器の設定変更 (2013.6 作成) PDF( 425KB)

医療安全情報[35] 電気メスによる熱傷 (2013.6 作成) PDF(4095KB)

医療安全情報[36] 輸液ポンプのノンフロー現象 (2013.7 作成) PDF(1713KB)

医療安全情報[37] 薬剤アレルギー登録時の注意 (2013.8 作成) PDF( 183KB)

医療安全情報[38] 出棟時はライン整理をしましょう (2013.8 作成) PDF( 332KB)

医療安全情報[39] 点滴投与時の落とし穴 (2013.8 作成) PDF( 195KB)

医療安全情報[40] 気管切開術後1週間のリスク管理 (2013.10 作成) PDF( 333KB)

医療安全情報[41] 採血検体の提出方法 (2013.10 作成) PDF( 403KB)

医療安全情報[42] 病理検体の患者誤認 (2013.11 作成) PDF( 567KB)

医療安全情報[43] 重要メッセージの共有 (2013.11 作成) PDF( 360KB)

医療安全情報[44] フットポンプを装着してよいのは? (2013.11 作成) PDF( 400KB)

医療安全情報[45] サンプル品の適正管理 (2013.12 作成) PDF( 483KB)

医療安全情報[46] 検体ラベルの取扱いに注意? (2014.01 作成) PDF( 229KB)

医療安全情報[47] 安全管理マニュアルを活用していますか (2014.01 作成) PDF( 458KB)

医療安全情報[48] 入れ歯の取扱いに注意 (2014.01 作成) PDF( 429KB)

医療安全情報[49] 内用液剤の取扱い注意点 (2014.03 作成) PDF( 367KB)

医療安全情報[50] 吸引瓶セット時の接続間違いにご注意! (2014.03 作成) PDF( 377KB)

医療安全情報[51] 物品の取り出し間違いにご注意! (2014.04 作成) PDF( 434KB)

医療安全情報[52] インスリンマニュアル第3版できました (2014.05 作成) PDF( 608KB)

医療安全情報[53] チューブやラインの誤った切断 (2014.05 作成) PDF( 253KB)

医療安全情報[54] Cロッカーの約束事 (2014.05 作成) PDF( 464KB)

医療安全情報[55] TPNバッグへのインスリン添加 (2014.06 作成) PDF( 538KB)

医療安全情報[56] テルフュージョンファイナルフィルター使用時の注意事項 (2014.05 作成) PDF( 195KB)

医療安全情報[57] ディプリバンキットエア混入 (2014.06 作成) PDF( 332KB)

医療安全情報[58] 造影剤腎症予防対策 (2014.07 作成) PDF(1292KB)

医療安全情報[59] 透析患者の情報共有 (2014.08 作成) PDF( 169KB)

医療安全情報[60] 起壊死性抗がん剤の点滴施工時の注意喚起について (2014.11 作成) PDF( 273KB)

医療安全情報[61] 造影CTと造影MRの違い (2014.12 作成) PDF( 436KB)

医療安全情報[62] 外来患者さんへの検査案内エラー (2014.12 作成) PDF( 445KB)

医療安全情報[63] 薬剤確認不足 (2015.01 作成) PDF( 244KB)

医療安全情報[64] 胸腔ドレーン管理不備 (2015.02 作成) PDF( 336KB)

医療安全情報[65] 平成27年度医療安全活動目標 (2015.04 作成) PDF( 202KB)

医療安全情報[66] 三方活栓の誤った使用 (2015.04 作成) PDF( 293KB)

医療安全情報[67] カテーテル誤挿入 (2015.06 作成) PDF( 257KB)

医療安全情報[68] 指示解釈間違い (2015.06 作成) PDF( 242KB)

医療安全情報[69] 高濃度カリウム製剤のリスク管理 (2015.06 作成) PDF( 233KB)

医療安全情報[70] 注射カートの取扱い (2015.06 作成) PDF( 610KB)

医療安全情報[71] 検査・処置時の鎮静剤使用指針第1.0版 (2015.07 作成) PDF( 669KB)

医療安全情報[72] ペパリン指示のセット化 (2015.09 作成) PDF( 172KB)

医療安全情報[73] 検査搬送時の患者誤認 (2015.12 作成) PDF( 273KB)

医療安全情報[74] スキャナー情報確認時の注意 (2015.12 作成) PDF( 407KB)

医療安全情報[75] CV用フィルター使用時の注意 (2015.12 作成) PDF( 365KB)

医療安全情報[76] 名無し検体の提出禁止(第2報) (2016.01 作成) PDF( 361KB)

医療安全情報[77] 確認不足によるエラーに対するアンケート結果 (2016.02 作成) PDF( 358KB)

医療安全情報[78] 地域連携の強化と医療安全 (2016.02 作成) PDF( 495KB)

医療安全情報[79] 平成28年度医療安全活動目標 (2016.05 作成) PDF( 258KB)

医療安全情報[80] 点滴の誤認をなくそう (2016.06 作成) PDF( 384KB)

医療安全情報[81] 造影MRに輸液は必要?(第2報) (2016.07 作成) PDF( 373KB)

医療安全情報[82] 医療関連機器圧迫創傷のリスク (2016.07 作成) PDF( 640KB)

医療安全情報[83] 車椅子搬送時のトラブル(第2報) (2016.09 作成) PDF( 536KB)

医療安全情報[84] 三方活栓の取り扱い時の注意 (2016.11 作成) PDF( 865KB)

医療安全情報[85] 外来での患者間違い (2017.02 作成) PDF( 378KB)

医療安全情報[86] 小児患者における患者誤認 (2017.02 作成) PDF( 479KB)

医療安全情報[87] アレルギー薬の登録の複雑性 (2017.03 作成) PDF( 480KB)

医療安全情報[88] HBV再活性化リスクへの対処 (2017.04 作成) PDF( 340KB)

医療安全情報[89] 電子カルテのペーストミス (2017.05 作成) PDF( 593KB)

医療安全情報[90] リストバンドの正しい使い方 (2017.05 作成) PDF( 542KB)

医療安全情報[91] 病棟常備薬使用時の注意点 (2017.05 作成) PDF( 375KB)

医療安全情報[92] 血液検査に関する豆知識 (2017.06 作成) PDF( 651KB)

医療安全情報[93] ベンチュリーマスクの設定間違い (2017.08 作成) PDF( 504KB)

医療安全情報[94] 画像レポート確認エラー (2017.08 作成) PDF( 383KB)

医療安全情報[95] 個人情報の取り扱い (2017.10 作成) PDF( 710KB)


転倒防止ニュース

       
転倒転落防止情報① 移動方法も共有しましょう (2011.12 作成) PDF(2541KB)
転倒転落防止情報② 検査のときも情報共有を (2012.2 作成) PDF( 458KB)
転倒転落防止情報③ 長時間、座りっぱなしになっていませんか? (2012.5 作成) PDF( 363KB)
転倒転落防止情報④ 情報共有ファイル作りました (2012.5 作成) PDF( 547KB)
転倒転落防止情報⑤ 正しく見守りできていますか? (2012.7 作成) PDF( 458KB)
転倒転落防止情報⑥ ギャッヂアップ座位の注意点 (2012.11 作成) PDF( 586KB)
転倒転落防止情報⑦ 転倒転落:医療者の過失は問われるか (2013.2 作成) PDF( 1204KB)
転倒転落防止情報⑧ 環境整備は転倒を予防する! (2013.2 作成) PDF( 702KB)
転倒転落防止情報⑨ 栄養状態にも注意しましょう! (2013.4 作成) PDF( 839KB)
転倒転落防止情報⑩ 情報共有ファイルの運用について (2013.4 作成) PDF( 503KB)
転倒転落防止情報⑪ リハビリ記録を共有しましょう! (2013.4 作成) PDF( 493KB)
転倒転落防止情報⑫ 転倒の危険予知 (2013.6 作成) PDF( 845KB)
転倒転落防止情報⑬ 患者移乗時にはストッパーを確認しましょう (2013.9 作成) PDF( 406KB)
転倒転落防止情報⑭ 睡眠薬に着目してみよう! (2013.11 作成) PDF( 1175KB)
転倒転落防止情報⑮ 不眠を改善するための薬物療法以外の方法とは? (2014.01 作成) PDF( 1007KB)
転倒転落防止情報⑯ リハビリの場所はリハビリ室?病棟? (2014.03 作成) PDF(  822KB)
転倒転落防止情報⑰ 転倒予防の考え方 (2014.03 作成) PDF(  873KB)
転倒転落防止情報⑱ 情報共有ファイルの運用 (2014.07 作成) PDF(  730KB)
転倒転落防止情報⑲ 認知行動療法講習会より (2014.07 作成) PDF(  325KB)
転倒転落防止情報⑳ 転倒・転落に関する質管理データDiNQL登録 (2015.04 作成) PDF(  378KB)
転倒転落防止情報[21] 栄養状態・運動機能を改善して転倒予防! (2015.10 作成) PDF(  940KB)
転倒転落防止情報[22] 歩行器は正しく使いましょう (2015.11作成) PDF(  896KB)
転倒転落防止情報[23] 転倒・転落発生時テンプレート (2015.12作成) PDF(  884KB)
転倒転落防止情報[24] インシデントレポート提出の負担軽減 (2016.02作成) PDF(  460KB)
転倒転落防止情報[25] 「情報共有ファイル」をご存知ですか? (2016.05作成) PDF(  547KB)
転倒転落防止情報[26] 転倒・転落が高齢者に及ぼす影響 (2016.08作成) PDF(  628KB)
転倒転落防止情報[27] 転倒の危険予知(第2報) (2016.12作成) PDF(  445KB)
転倒転落防止情報[28] 付き添い歩行ってどうしたらいい? (2017.01作成) PDF(  502KB)

お知らせインシデントニュース

       
インシデントニュース①  安全管理マニュアルの運用変更 (2012. 2 作成) PDF(273KB)
インシデントニュース② 流量設定間違いが頻発 (2012. 3 作成) PDF(449KB)