1.退院支援とは何か

 入院患者が、適切な期間に適切な医療を受け、退院後も安全な療養が継続できるよう入院時から取り組む患者・家族へ提供されるケアである

2.退院支援の3つのプロセスの理解

第1段階

入院時に退院支援の必要になる患者であるか、特定を行う
『入院時スクリーニングシート』
・・入院時の情報収集を行う際に担当看護師が実施
ここで何か一つでもチェックがついた場合には、看護計画を立案

退院支援が必要になるであろうと予測されるポイント

  1. 在宅療養生活に何らかの問題があり再入院を繰り返す
  2. 入院前の生活状況(ADL)はどうだったか
    ⇒ 既に介護状態であれば在宅サービス利用状況確認
    同時に退院準備に向けての連携をする事への同意を取る
  3. 退院時に継続する医療管理・介護が必要
  4. 入院前とADL低下が予想され,生活スタイルの再編が必要

3.4.は入院時では予想しにくい疾患・病態の場合は、1週間以内に再評価をする。

高率で退院支援が必要であることが予想される場合は、主治医から患者・家族へ説明を行い、退院支援の介入を開始する。
第2段階

患者に提供される検査・治療・リハビリ等の状況から、『退院後も継続する医療管理・医療処置は何か』『ADL・リハビリ進行状況から必要な介護は何か』を主治医・リハビリ担当者と検討し、患者・家族との共有・退院後提供できる方法を検討する。受け持ち看護師が中心になり、チーム内でサポートする

『退院支援カンファレンス』
・・看護師チーム内カンファレンスにおいて検討する退院支援患者の多い病棟は退院調整看護師参加

第3段階

『退院調整』
・・ケアマネジメント

病棟看護師で可能な調整
家族に役所の介護保険課に行き申請する
⇒ 住宅改修や福祉用具利用のみ

家族・病棟看護師からケアマネジャーに連絡調整
⇒ すでにケアマネジャーがいる
入院前と大きな変化なし

かかりつけ医や紹介医療機関で相談に乗ってもらえる⇒退院後の調整でも可能


地域ネットへ調整依頼をする・・・

退院調整が困難な場合⇒

  1. 医療管理上に問題があり『再入院』を繰り返す
  2. 今回の入院でADL低下し、生活スタイルの再編が必要
  3. 末期がん等医療依存度の高い患者
  4. 既にケアマネジャーがいるが再調整が必要である(訪問看護・在宅医のような医療管理を検討する必要あり)
  5. 複数制度の利用や制度枠外での支援が必要