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京都大学医学部
附属病院

電話診療申込フォーム

必須 が付いている欄はすべて入力必須項目です。

1) 電話診療申込者について

市外局番を含む数字のみ(例: 0757513037、09001234567)

2) 診療科の予約について

複数科受診される場合は、電話診療をご希望される診療科についてご入力をお願いします。

数字のみ8桁(例: 01234567)
 
 科
その他
 
 科
その他
 
 科
その他
 
 科
その他

3) 院外処方せんのFAX送付を希望する薬局について

行かれたことのない薬局の場合は、電話診療の処方せんがFAXされる旨、事前に薬局へご連絡ください。

薬局
(例: ○× 薬局 大文字 店)
7桁の数字(例: 6068507)
都道府県から番地、マンション名、部屋番号まで(例: 京都府京都市左京区聖護院川原町54)
市外局番を含む数字のみ(例: 0757513037)
市外局番を含む数字のみ(例: 0757513037)

4) ご自宅で使用される在宅医療関連機器、院内処方薬等がある場合の受け取り方法について

電話診療日翌営業日以降の順次発送となり、受取りまで数日かかることをご了承ください。

4-1) 送付先が当院に登録された住所と異なる場合は、住所を入力してください

7桁の数字(例: 6068507)
都道府県から番地、マンション名、部屋番号まで(例: 京都府京都市左京区聖護院川原町54)

5) 前回受診日から保険証・受給者証に変更がある方へ

保険証・受給者証等に変更がある場合は、変更後の画像をアップロード

最大2枚の写真を選択する事ができます。

6) 診療予約当日の検査の有無について

該当する検査をすべて入力して下さい。
X線、CT、MR検査がある場合は、原則、電話診療の取り扱いができません。

その他

7) 申込にあたっての重要確認事項 必須

  • 当院に定期的に通院しており、次回予約がある。
  • 上記の診療予約日時に医師からの電話を受けることができる。
    (診療予約時間の前後1時間目途に医師より電話しますが、当日の診療状況により、時間がずれることもございます。)
  • 検査の予約はキャンセルを希望するが、医師の判断で検査が必要な場合は後日受診をする。
  • 病院から院外薬局への処方せんFAXは、翌営業日になることを了承する。
    長期連休(GW、年末年始等)の前日に電話診療実施した場合、病院から薬局へのFAXは連休後となります。
  • 診療費や郵送費は、後日病院から請求書が届き次第すみやかに支払う。
    (郵送費とは、本院から患者さんに次回の予約票を送付する際の費用です。)