婦人科

1.婦人科悪性腫瘍に対する集学的治療

当院は日本婦人科腫瘍学会の定める婦人科腫瘍専門医制度修練指導施設の一つであり、日本産科婦人科内視鏡学会の定める認定研修施設です。多くの婦人科腫瘍専門医・がん治療認定医・内視鏡技術認定医を中心に、子宮や卵巣などにできた婦人科悪性腫瘍に悩む患者さんの治療に日々取り組んでいます。院内の各診療科と連携して最新鋭の画像診断機器を用いて仔細に検討し、病変を理学的かつ病理学的に診断するだけでなく、診断的がんゲノム解析にも取り組み、最も適切な治療を患者さんに提示できるよう努めています。浸潤癌は初発・再発を問わず手術療法・化学療法・放射線療法を組み合わせた集学的治療を行うことで、他施設と比較して良好な治療成績を治めています(図1)。また、基礎研究の成果を臨床に還元すべく、当科で開発した再発卵巣癌に対する免疫療法や日本人に多い難治性の卵巣明細胞癌に対する分子標的治療の治験も行っています。

図1:当科で取り組む集学的婦人科がん治療

2.個別化する手術治療:
腹腔鏡手術、ロボット手術、妊孕能温存手術

当科では悪性腫瘍のみならず子宮筋腫や子宮内膜症などの良性疾患にも積極的に手術を行っています。全身麻酔管理下の婦人科手術は年間470件に上りますが、早期の社会復帰や分娩など患者さんそれぞれの希望が叶うよう、個別化治療に取り組んでいます。
特に力を入れているのが、手術侵襲の軽減を目的とした内視鏡手術(腹腔鏡、ロボット手術)です(図2)。

図2:当科における全身麻酔下婦人科手術件数の推移

良性疾患に対しては7割以上に腹腔鏡手術を行っています。良性疾患としては、卵巣嚢腫や子宮内膜症などの卵巣良性疾患に対して卵巣嚢腫や子宮内膜症病巣の摘出ないし付属器摘出を、子宮筋腫や子宮腺筋症、子宮頸部上皮内腫瘍といった子宮疾患に対して筋腫核出や子宮摘出を行っています。子宮筋腫が大きくこれまで開腹手術を行っていた患者さんでも、術前に筋腫核を小さくする薬剤を使ったり、術中も腹腔内で袋に入れて破砕したりすることで、腹腔鏡手術を受けていただけるようになりました。また2017年からは子宮脱や膀胱脱の患者さんに対して腹腔鏡下仙骨頸部固定術(LSC)を開始しました。これまで子宮脱の患者さんには経腟的に腟壁や薄くなった筋肉を縫い合わせたり、腟を閉鎖する治療を行ってきましたが、術後にまた垂れ下がってきたり、性交ができなくなったりで困っておられる患者さんも少なからずありました。LSCでは子宮体部を摘出し、残った頸部と腟壁にメッシュを貼り、メッシュの端を頭側に吊り上げて背骨に固定するため、腟が狭くなることなく、しっかりと組織を支えることができ、術後の悩みが軽減されます。糖尿病などの合併症があるとLSCを受けていただけないこともありますので、担当医とご相談ください。

当科では悪性疾患に対してその4割以上にも内視鏡手術が行っています。開腹して行う悪性腫瘍に対する手術の後には大きな傷が残り、腸閉塞やリンパ浮腫などの術後合併症が伴うことがあります。初期で悪性度の低い子宮体癌には2014年より骨盤内の腹腔鏡手術が保険診療として認められており、当科では今年までに100人以上の患者さんに対して腹腔鏡手術を行っています。2018年の春からはロボット手術も保険診療で行うことが認められ、より細やかで丁寧な手術が可能となることが期待されています。その他、術後の再発・転移リスクがもう少し高く、上腹部までの手術を要する子宮体癌にも希望者には先進医療や自費診療での腹腔鏡手術(腹腔鏡下傍大動脈リンパ節郭清術)も行っており、これまでに約30人の患者さんに腹腔鏡下傍大動脈リンパ節郭清術を行っています。初期の子宮頸癌にも腹腔鏡手術(先進医療;2018年4月からは保険診療)とロボット支援下手術(先進医療;一部は自費診療)で行っています。当科では8人がロボット支援下手術者の資格を有し、3人が日本ロボット外科学会専門医の認定を受けています(図3)。

図3:当科で行う様々な個別化手術

腹腔鏡手術

トラケレクトミー

ロボット支援下腹腔鏡手術

子宮頸癌では子宮周囲の組織(基靭帯)を併せて取ることで排尿機能が低下することもありますが、細部まで拡大して操作を行う内視鏡手術では排尿機能の低下が抑えられます。当科ではこれまでに60人以上の子宮頸癌患者さんと150人以上の子宮体癌患者さんが腹腔鏡手術ないしロボット支援下手術を受け、早期の社会復帰を果たしています。

子宮頸癌では3割以上の患者さんが40歳未満と若年患者が多く、子宮を摘出するとその後の妊娠が望めません。当科では妊孕能温存希望が強く、腫瘍が小さく再発リスクの低い若年患者さんには子宮体部を残す妊孕性温存手術(トラケレクトミー:図3)を行っています。当科ではこれまでに30人以上の患者さんにトラケレクトミーを行っていますが、既に4分の1の患者さんが術後にご自分の赤ちゃんを抱くことができています。自費診療とはなりますが、2017年末からはロボット支援下手術でのトラケレクトミーも開始しています。

個別化手術を行うのは初期癌だけではありません。子宮の再発腫瘍や卵巣癌では腫瘍を完全に取りきることにより根治性を上げることができるため、外科・泌尿器科・血管外科など他科と協力し他臓器切除を含めた拡大手術にも取り組んでいます。再発部位がリンパ節だけであれば、腹腔鏡手術で侵襲を抑えて切除する場合もあります。他院で手術をした後に子宮癌や卵巣癌が判明した場合には、追加で腹腔鏡下のリンパ節切除を行い、転移がないことを確認する場合もあります。当科では25人の進行・再発癌に対して腹腔鏡下のリンパ節切除を行った経験があります、いずれも早期に術後治療が行うことが可能でした。

3.卵巣癌に対する免疫治療~標準治療の先を求めて~

進行・再発卵巣がんは、腫瘍減量術とタキサンやプラチナ製剤を併用した化学療法を用いた集学的治療を行っても半数以上が再発するため、非常に予後が悪いがんです。そこで当科では、このような標準的治療に代わる、あるいは補完するような新しいがん治療法の開発~臨床応用を行っています。その一つが免疫チェックポイント阻害薬によるがん免疫療法です。

これまでに当科では、卵巣がん研究のなかで、免疫反応を抑制する信号(免疫チェックポイントシグナル)PD-1・PD-L1経路が、がん細胞への免疫反応を抑制しがん進展や予後不良にかかわっていることを解明しました。そして2011年より、プラチナ製剤抵抗性卵巣がんに対して、PD-1経路を遮断する抗体(抗PD-1抗体)を用いた医師主導治験を世界に先駆けて行い、検討数は少ないものの非常に有望な結果を得ました(1,2)。この研究結果から、2015年より、同卵巣がんを対象に検討数を拡大した国内多施設共同治験を行っております(3)。またさらに当科の基礎研究から、従来の化学療法とこのPD-1経路阻害薬との併用療法が有効であることがわかり(4)、2016年より、未治療の卵巣がんに対して、標準的化学療法とPD-1経路阻害薬との併用療法の有効性を検討する国際多施設共同治験にも参加しています。

今後は、卵巣がんを含む婦人科がんに対して、PD-1経路阻害薬の治療効果の指標(バイオマーカー)の探索や、より最適なPD-1経路阻害薬との併用療法の検討や、さらにがん免疫の解明と新しいがん免疫療法の開発を目指した研究を行っています(図4)。

図4:免疫逃避機構に着目した治療の取組み(抗PD-1抗体)

京都大学医学部附属病院産科婦人科