退院支援第3段階の手順

初回カンファレンスまでの準備→担当者

Dr、Nsの意見は統一されているか
カルテから情報確認

1)病状経過と入院目的・入院しての経過を知る

2)退院に向けて継続する医療・看護・介護は何か

3)本人のセルフケア能力・介護力・家族関係を知る

4)保険情報から自己負担等を確認する

患者の住所地においての地域事業所・利用可能な制度検討

在宅医療提供可能な診療所・訪問看護等の状況 転院の場合は、対象となる機能病院検索
※インターネットや独自で持つデータから調査

初回カンファレンス当日朝ミーティングでプレゼンテーション
→支援の方向性検討

(担当MSW・退院調整看護師・岸本DR)

☆初回カンファレンス(主治医・チームNS・担当SW・DNs)

退院支援方向性の確認
病状や予後についての患者、家族の理解・受容について確認
地域の状況も含めて「医療チーム側としての方向性・退院時期」を決定する

退院調整開始 ※患者・家族とともに進める

1) 在宅支援アセスメントに沿ってカルテ等から得た情報と患者・家族からの情報、必要に応じてリハビリ室でのリハビリ評価も行い、必要なケアを整理する。

2) サポートを導入する場合利用可能な公的制度を決定する
介護保険・障害者自立支援法・難病施策・等
地域のマネジメント窓口を決定する

3) 地域のマネジメント窓口との具体的調整に入る
「在宅支援依頼表」作成・送信
介護保険の場合・・申請代行・訪問調査のための来院を「退院前カンファレンス」とし関係者を召集する
訪問看護のみの場合・・・情報共有・医療処置等の手技継続指導実施

4) この後は地域マネジメント者が中心に調整・地域ネットは院内調整・書類準備になる(主導権は地域になる)

5) 退院後は、支援終了とし、原則患者・家族との連絡はとらず地域事業所との窓口として機能する

6)報告書作成で終了とする

モニタリング

ケアマネジャー・在宅医・訪問看護いずれかの在宅事業所に経過確認
当院通院の場合、主治医から状況確認

退院調整看護師(看護師長) 宇都宮宏子